別添 19
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
事業所の名称
番 号
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
地域密着型 介護老人福祉施設
入所者生活介護 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証明書 または条例等
３ 特別養護老人ホームの許可証等の写し ４ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ５ 管理者の経歴
６ 事業所の平面図 ７ 居室面積等一覧表
８ 設備・備品等に係る一覧表
９ 本体施設の概要，本体施設との間の移動経路，方法お よび移動時間
10 併設する施設の概要
11 施設を共用の場合の利用計画 12 運営規程
13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 14 当該申請に係る資産の状況
15 協力医療機関の名称および診療科名ならびに当該協力 医療機関との契約の内容
16 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 17 誓約書
18 役員の氏名等
19 介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員証の写し 20 運営推進会議の構成員 21 資格を証明する書類
22 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
